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Pagamento de benefícios por doença continuada, mesmo em caso de licença médica

Pagamento de benefícios por doença continuada, mesmo em caso de licença médica



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BSG: Os segurados devem consultar um médico a tempo, se não puderem trabalhar
Kassel (jur). Se um médico certificar incorretamente que um paciente ainda não consegue trabalhar tarde demais, a companhia de seguros de saúde não pode simplesmente cancelar os benefícios de doença. Se o segurado incapaz de trabalhar tiver feito "tudo ao seu alcance" para que não haja intervalo de tempo entre a primeira e a seguinte licença por doença, um erro do médico não deve ser às suas custas, na quinta-feira, 11 de maio de 2017, o Tribunal Social Federal (BSG) ) em Kassel (Az: B 3 KR 22/15 R). Nesse caso excepcional, a companhia de seguros de saúde deve continuar pagando o subsídio de doença.

Várias centenas de milhares de trabalhadores recebem auxílio-doença a cada ano. As seguradoras de saúde pagam isso se a pessoa segurada estiver em licença médica por mais de seis semanas. Mesmo se o membro doente for demitido, o benefício de doença pela mesma doença continua por até 78 semanas.

O pré-requisito para isso é que não haja lacunas no tempo entre a primeira licença por doença e os certificados subsequentes. Até 22 de julho de 2015, a lei estipulava que a incapacidade para o trabalho deveria ser certificada novamente pelo período subsequente antes da primeira licença médica. Se o segurado procurou o médico um dia após o vencimento e, portanto, era tarde demais, o direito a benefícios de doença foi perdido.

O legislador melhorou a lei. Agora é possível que o novo certificado de incapacidade para o trabalho seja emitido um dia útil após o vencimento da licença médica anterior, sem que o direito à doença seja perdido. No entanto, atrasos que ultrapassam esse resultado resultam em perda de benefícios em dinheiro.

No caso já decidido, o requerente, proveniente da região de Eifel, ainda estava sujeito ao regulamento anterior. A mulher estava deprimida. Seu empregador a demitiu. Quando seu empregador deixou de ter direito a subsídio por doença continuada após seis semanas, recebeu subsídio por doença do fundo comercial de seguro de saúde por causa de sua incapacidade para o trabalho certificado pelo médico.

No último dia de sua licença médica, ela solicitou um certificado de acompanhamento ao médico da família. A mulher, que ainda sofria de depressão, indicou que não deveria haver intervalo de tempo entre o primeiro e o certificado subsequente. Caso contrário, ela perderia o direito a subsídio por doença.

O médico de família, por engano, não considerou isso necessário. Um dia depois, ela foi ao especialista de qualquer maneira, que poderia então dispensá-la novamente.

Mas, de acordo com as regras anteriores, era exatamente um dia tarde demais. Como a mulher não recebeu a prova de sua incapacidade de trabalhar a tempo, seu fundo de seguro de saúde recusou-se a continuar pagando o subsídio de doença.

O segurado foi a tribunal. Ela relatou ao médico da família em tempo útil e continuou doente. Ela não deveria ser responsabilizada pelo fato de o médico da família ainda não a dispensar de doença. O médico dela até notou nas anotações dele que ela ainda estava doente. O médico também é médico de seguro de saúde e, portanto, está dentro da "estrutura legal" das empresas de seguro de saúde. Portanto, o erro médico também deve ser atribuído à companhia de seguros de saúde. Ela teria que continuar pagando o subsídio de doença.

O BSG agora concordava com a mulher. De acordo com as disposições legais, em princípio não deve haver um intervalo de tempo entre as licenças médicas individuais. Nesse caso, o direito a benefícios de doença será perdido. O 1º Senado do BSG decidiu pela última vez em 16 de dezembro de 2014 (número do arquivo: B 1 KR 31/14, B 1 KR 35/14 e B 1 KR 37/14; relatório do JurAgentur a partir do dia do julgamento).

Naquela época, porém, os juízes de Kassel também haviam visto exceções. Se o médico de família não reconheceu uma incapacidade médica para o trabalho e não emitiu uma licença médica correspondente, ainda pode haver uma exceção ao subsídio por doença. Nesse caso, no entanto, os segurados têm o problema de que sua incapacidade de trabalhar ainda deve ser documentada retrospectivamente.

O 3º Senado do BSG decidiu agora que o subsídio de doença também pode ser pago se o certificado de incapacidade para o trabalho for emitido tarde demais ou de modo algum por razões não médicas. Este é o caso.

A mulher ainda estava indiscutivelmente doente. Ela relatou ao médico da família a tempo de receber um certificado de acompanhamento. Ela até apontou que não deveria haver intervalo de tempo entre os dias de doença. Ao fazer isso, ela fez todo o possível para receber seu benefício de doença.

O erro do médico não deve, portanto, ser por sua conta. Isso também é necessário por razões de igualdade. Se, devido a um erro médico do médico, a incapacidade para o trabalho for subsequentemente certificada e o subsídio de doença for pago, isso também deve se aplicar a razões não médicas.

Mas o médico também não devia ser responsabilizado. A lei estipula claramente que não deve haver intervalos de tempo entre os dias de doença individuais. As diretrizes subordinadas do Comitê Conjunto Federal de Médicos, Clínicas e Provedores de Seguro de Saúde, por outro lado, estabelecem que o médico pode emitir uma licença médica retrospectivamente por sete dias.

O médico não deve ser responsabilizado por não ter as diretrizes em mente e não a lei. As empresas de seguro de saúde estão cientes das diferentes diretrizes, porque estavam envolvidas no design. Portanto, é infiel que, se o segurado tenha feito tudo corretamente, as seguradoras desejam evitar o subsídio por doença com referência à lei. fle / mwo

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